【はじめに】
今月11月6日に、NEJMに発表されたカナダ・トロント大学のシェルドン・チェスケス氏らの論文の紹介です。
北米の35万人/年の院外心停止の1/3は、VF(心室細動)/VT(心室頻拍)によるものであり、そのVF/VTの半数は、①従来の標準の除細動の方法で複数回除細動を試みても、異常な心リズムを取り除くことができません。（生存退院率＝13%）
難治性VFの定義は、VFを呈し、3回連続して標準的な除細動を試みても、4回目のリズム分析の時点でVFのままであることです。VFの終了は、除細動と2分間のCPRに続くリズムチェックでVFでないことです。
この難治性心室細動に対して、以下の
②ベクトルチェンジ除細動(VC:Vector-Change Defibrillation)、
③ダブルシーケンシャル除細動(DSED Doublesequential External Defibrillation)で
電気ショックをすると、それぞれ生存退院率は①と比べて、それぞれ1.6倍、2.3倍に向上します。
除細動のパッドのそれぞれの貼り方は上記の図1の通りです。
①標準的な除細動：(Pad)1A右鎖骨下-1B左脇下5～8cm
従来の電気ショック
②VCベクトルチェンジ除細動：(Pad)2A背中左乳首裏ー2B左乳首下
①除細動3回後、①のパッドを外し、新しいパッドを2A-2B貼付
標準的な前側のパッドでは完全に除細動できない可能性がある
心室の一部を除細動する理論的可能性を提供します。
（以下の動画はYoutubeですが、正確には論文の中のビデオ参照）
https://www.youtube.com/watch?v=wtosfwCKHA4
VC除細動は、1台の除細動器でできるため、2番目の除細動器が利用できない院外心停止中の難治性心室細動に対する代替治療戦略になる可能性があります。
本研究では、ZollMedical製(Xシリーズ?/200J?)またはStrykerCorporation製(Lifepak15?/360J?)の除細動器が使用されています。 例えばZollMedical製のAEDと除細動器は、CPR feedback deviceを使用でき、圧迫の深さとテンポも記録できます。(CPRセンサの例)
尚、パッドは必ず後背部パッドから貼付します。前胸部パッドを貼った後に、患者を動かして後背部パッドを貼付しようとすると、前胸部パッドが部分的に剥がれることがあります。密着が良好でない場合、アークや皮膚熱傷が生じるおそれがあります。
③DSEDダブルシーケンシャル除細動：(Pad)1A-1B、2A-2C
①除細動3回後、除細動器2を導入し、2A-2Cパッドを貼付
除細動器1の電気ショックをし、すぐに除細動器2で連続ショック
標準的な除細動よりも高い心室細動の終結率と自発循環の回復率に関連している可能性があることが示唆されています。
（以下の動画はYoutubeですが、正確には論文の中のビデオ参照）
https://www.youtube.com/watch?v=1mrSYvdSp6c
尚、②と同じように、パッドは必ず後背部パッドから貼付します。前胸部パッドを貼った後に、患者を動かして後背部パッドを貼付しようとすると、前胸部パッドが部分的に剥がれることがあります。密着が良好でない場合、アークや皮膚熱傷が生じるおそれがあります。
【論文の粗訳(機械訳)】
S Cheskes et al.,NEJM 11/2022, 10.1056/NEJMoa2207304
Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation
概要
バックグラウンド
除細動技術の進歩にもかかわらず、院外心停止中のショック抵抗性心室細動は依然として一般的です。
二重シーケンシャル体外式除細動(DSED;2つの除細動器からの急速なシーケンシャルショック)およびベクトル変更(VC)除細動(除細動パッドを前後位置に切り替える)は、難治性心室細動患者の転帰を改善するための除細動戦略として提案されています。
メソッド
院外心停止中の難治性心室細動の成人患者におけるDSEDおよびVC除細動を標準的な除細動と比較して評価するために、カナダの6つの救急医療サービスの間でクロスオーバーを伴うクラスター無作為化試験を実施しました。
救急医療サービスにランダムに割り当てられた戦略に従って、
患者はこれら3つの技術のいずれかで治療されました。主要転帰は、退院までの生存でした。
二次転帰には、心室細動の終結、自発循環の回復、および退院時の修正ランキンスケールスコアが2以下(軽度の障害に対して症状がないことを示す)として定義される良好な神経学的転帰が含まれます。
結果
2019年のコロナウイルス病のパンデミックにより、データおよび安全性監視委員会が試験を中止する前に、合計405人の患者が登録されました.
合計136人の患者(33.6%)が標準的な除細動を受けるように、
144人(35.6%)がVC除細動を受けるように、125人(30.9%)がDSEDを受けるように割り当てられました。
退院までの生存率は、標準群よりもDSED群でより一般的であり(30.4%対13.3%;相対リスク2.21;95%信頼区間[CI]1.33～3.67)、VC群でより一般的でした。標準群(21.7%対13.3%;相対リスク1.71;95%CI1.01～2.88)。
VC除細動ではなくDSEDは、標準的な除細動よりも神経学的転帰が良好な患者の割合が高かった(相対リスク、それぞれ2.21[95%CI、1.26～3.88]および1.48[95%CI、0.81～2.71])。
結論
難治性心室細動の患者では、標準的な除細動を受けた患者よりもDSEDまたはVC除細動を受けた患者の方が生存退院率が高かった。(カナダ心臓脳卒中財団から資金提供;DOSEVFClinicalTrials.gov番号NCT04080986.)
院外心停止は、北米で毎年350,000人以上の予期せぬ死亡の原因となっています。
これらの心停止のほぼ100,000は、心室細動または無脈性心室頻拍に起因します。
心室細動または無脈性心室頻拍を呈する患者は、他のリズムの患者よりも生存率が高くなります。
しかし、除細動器技術の進歩にもかかわらず、これらの患者のほぼ半数は、複数回除細動を試みても難治性心室細動のままである可能性が能性があります。(2-5)
これらの患者では、除細動方法を変更せずにさらに除細動を行っても、通常は成功しません。
アミオダロンやリドカインなどの抗不整脈薬は再細動を防ぐために使用されてきましたが、どちらの薬も退院までの生存率や神経学的に無傷の生存率を改善することは明確に示されていません.
2つの除細動パッドを2つの異なる平面(前外側および前後)に配置して2つの除細動器から急速な連続ショックを提供する技術である二重順次体外式除細動(DSED)は、電気生理学研究所で数十年にわたり、以下の患者に使用するために研究されてきました。
難治性心房細動または心室細動。(7-10) ベクトル変化(VC)除細動は、除細動パッドを前外側から前後の位置に切り替える技術であり、標準的な前側のパッドでは完全に除細動できない可能性がある心室の一部を除細動する理論的可能性を提供します。横位置。
病院外でのDSEDおよびVC除細動の使用は、症例報告、観察研究、およびシステマティックレビューで説明されています。(11-16)
これらの報告は、DSEDが難治性心室細動にとどまっている患者に対する最後の手段として使用された症例またはシリーズを記載しているため、これらの研究は、蘇生時間の偏りまたはサブグループでの除細動戦略の適用の遅れによって混乱した可能性があります。
肯定的な結果が得られそうにない患者の数。(17)
DSEDの早期適用は、標準的な除細動よりも高い心室細動の終結率と自発循環の回復率に関連している可能性があることが示唆されています。(13)
この試験（難治性心室細動に対する二重連続体外式除細動[DOSEVF]）の目的は、病院外での心停止中に難治性心室細動が残っている患者を対象に、DSEDおよびVC除細動を標準的な除細動と比較して評価することでした。
メソッド
トライアルデザイン
カナダのオンタリオ州(リージョンオブピール、リージョンオブハルトン、トロント、カウンティオブシムコー、ミドルセックス?ロンドン)で、6つの救急医療サービス(合計で約4000人の救急隊員を含む)でクロスオーバーを伴う3グループ、クラスター無作為化、対照試験を実施しました。
およびオタワ)、2018年3月から2022年5月まで。
これらの救急医療サービスは、合計人口660万人の都市部と農村部のコミュニティにケアを提供し、毎年約4,100人の院外心停止患者を治療します。
そのうち15人は心室細動。(18)
病院前の医療は、高度なケアの救急隊員(標準的な高度な心臓生命維持技術を持つ)とプライマリケアの救急隊員(手動除細動の実行能力を含む基本的な生命維持技術を持つ)によって提供されます。
現在の試験に登録された患者（2019年9月10日から2022年5月18日まで）に加えて、ランダム化されたパイロット試験（2018年3月8日から2019年9月9日まで）に登録された152人の患者19がこの分析に含まれています。
登録は2020年4月4日に一時停止され、2020年9月8日に再開されました。
これは、2019年のコロナウイルス病(Covid-19)パンデミックの際にエアロゾルを生成する処置を行う際の救急医療サービスの安全性に関する懸念に対処する時間を救急医療サービスに提供するためです。
データおよび安全監視委員会は、2022年5月18日に試験を早期に中止することを推奨しました。
これは、救急医療スタッフの不足によって応答時間が長くなり、割り当てられたタイプの除細動のタイムリーな適用が妨げられるという懸念があるためです。
患者の募集と無作為化
試験プロトコルは以前に説明されており20、NEJM.orgでこの記事の全文とともに（統計分析計画とともに）入手できます。プロトコルは、サニーブルック健康科学センター、ウェスタン大学、およびオタワ健康科学ネットワークの研究倫理委員会によって承認されました。参加者は、インフォームドコンセントを提供する必要はありませんでした。
少なくとも18歳で、病院外での心停止と推定される心臓の原因による難治性心室細動を有するすべての患者は、この試験に適格でした。
不応性心室細動は、心肺蘇生法(CPR)の2分間隔で区切られた3回の連続したリズム分析と標準的な除細動の後にまだ存在していた、心室細動または無脈性心室頻拍の初期提示リズムとして定義されました。
外傷性心停止の患者、蘇生不可の医療指示のある患者、および溺死、低体温、ぶら下がり、または薬物過剰摂取の疑いによる心停止の患者は除外されました
（補足付録の表S1、NEJM.orgで入手可能）。
無作為化は、救急医療サービスのレベルで実行されました。
ランダムな治療シーケンスは、試験開始前に調整センターによってコンピューターで生成されました。
各クラスター(救急医療サービス)は、3つの治療グループ(標準除細動、VC除細動、またはDSED)のいずれかに6か月ごとにクロスオーバーしました。試験中、各サービスは少なくとも1回は各治療グループにクロスオーバーする必要がありました（表S2）。
治験プロトコルと介入
図1。
3つの除細動戦略におけるパッドの配置。
3 つの除細動戦略におけるパッドの配置。 標準除細動、ベクトル変更 (VC) 除細動、および二重順次外部除細動 (DSED) のパッド配置が示されています。
下のパネルでは、除細動パッド 2A および 2B は、2 番目の除細動器の除細動パッドであり、パッドは後方および前方の位置に配置されています。
すべての戦略について、最初の 3 回のショックは、標準的な除細動に使用される構成で配置されたパッドで発生しました。
ビデオ1(VCショック)
3回目のショック後、30回CPR圧迫後、後ろのパッド貼る、(標準の左脇下はがし、)左胸のパッド貼る。30回圧迫後、解析
４回目。VCショック。
ビデオ2(DSEDショック)
3回目のショック後、(もう1台の除細動器準備)30回CPR後、背中左乳首裏に貼り、左胸に貼る。
30回CPR後充電12、ショック1、ショック2
30回CPR後、解析、ショック1、ショック2
30回CPR後、解析、ショック1、ショック2
すべての救急隊員は、心室細動患者の治療に関する米国心臓協会のガイドラインと一致する州のプロトコルに従いました。(21,22)
除細動器パッドを適用する前に、胸部圧迫を継続的に行った。
各リズム分析は、標準の2分間隔で行われました。
心室細動は、救急隊員によって行われた手動除細動器のリズム分析によって決定され、その後、除細動が提供されました。
すべての患者について、最初の3回の除細動試行は、除細動パッドを前側方位置に配置して行われました(標準的な除細動)。
救急隊員または参加している消防隊によって3回連続してショックが与えられた後も心室細動が残っている適格な患者
(パイロット試験では、消防隊によって提供された除細動ショックはカウントされませんでした)は、クラスターの無作為割り当てに従って3種類の除細動のうちの1つを受けました。
:標準的な除細動、その後の除細動の試みはすべて、除細動パッドが元の標準的な前側-横方向の構成で継続して行われました。VC除細動。その後のすべての除細動試行は、前後構成の除細動パッドで行われました。
またはDSEDでは、救急隊員が2番目の除細動パッドのセット(2番目の除細動器によって提供される)を前後位置(図1)およびその後のすべての除細動の試行は、2つの除細動器によって提供される2つのほぼ同時の除細動ショックを使用して実行されました。DSEDの場合、同時に適用されるショックによって引き起こされる可能性のある除細動器の損傷を回避するために、1人の救急隊員が各除細動器の「ショックボタン」を迅速な順序で(前方から外側へ)押すことによって、ショック間の短い遅延(1秒未満)が作成されました。続いて前後）。(23)
除細動パッドは、CPRの中断を最小限に抑えながら、3回目の除細動の試行後、2分間のCPRサイクル中にできるだけ早く必要な構成に配置されました。
パッドの配置と除細動の構成は、ビデオ1と2に示されています。
試験結果
主要転帰は、退院までの生存でした。
副次的アウトカムには、心室細動の終結が含まれ、これは、除細動および2分間隔のCPR後のその後のリズム分析で心室細動が存在しないこととして定義されます。
救急隊員によって記録された対応する触知可能な脈拍または血圧を伴う組織化されたリズムへのリズムの変化として定義される自発循環の回復;2以下の修正ランキンスケールスコアとして定義される退院時の良好な神経学的転帰（スコアは0[症状なし]から6[死亡]までの範囲）
試験結果
主要転帰は、退院までの生存でした。
副次的アウトカムには、心室細動の終結が含まれ、これは、
除細動および2分間隔のCPR後のその後のリズム分析で心室細動が存在しないこととして
定義されます。
救急隊員によって記録された対応する触知可能な脈拍または血圧を伴う組織化されたリズムへの
リズムの変化として定義される自発循環の回復;2以下の修正ランキンスケールスコアとして
定義される退院時の良好な神経学的転帰（スコアは0[症状なし]から6[死亡]までの範囲）
この試験では、両方の介入戦略(DSEDおよびVC除細動)が、比較のための共通のコントロール(標準除細動)を共有しました。
試験デザインは、各救急医療サービスで3つの治療アプローチをテストできるように、少なくとも2つのクロスオーバーを想定しています。
このアプローチは効率を最大化するために選択され、単一の3グループ無作為化比較試験で通常のケアと比較して、2つの新しい治療法を評価できるようになりました。
主な仮説は、複数の治療グループを含む探索的試験で推奨されているように、これらの戦略のそれぞれがP値が0.05未満で、多重度の補正なしで通常のケアよりも優れているというものでした。(25,26)
主要アウトカムの中間解析は行われませんでした。
無作為に割り当てられた治療グループに従って、すべての患者が分析に含まれました（治療意図分析）。
事前に指定された感度分析には、受けた治療に応じた分析（ランダムに割り当てられた除細動戦略に関係なく）、プロトコルごとの分析（3回目のショック後の任意の時点でランダムに割り当てられた除細動を受けた患者を含む）、プロトコルごとの分析が含まれます。
最適な介入ショックタイミングで治療された患者（3回の標準ショックと定義され、4回目のショックとして割り当てられた除細動戦略）。
結果は、参照グループとして標準的な除細動を使用して、95%信頼区間で調整された相対リスクとして報告されます。
すべての一次および二次アウトカムの分析のために、対数リンクおよび二項分布を伴う一般化線形モデルを使用し、救急医療サービスに対する固定効果と、救急医療サービス内の患者のクラスター化を
説明するために使用される各救急医療サービスの試験開始からの時間を使用しました。;
すべての分析は、年齢、性別、バイスタンダーCPRを受けたかどうかで調整されました。(28)
このモデルが分析に収束しない場合は、修正ポアソン回帰を使用しました(補足付録の補足方法のセクションを参照してください)。(29-31)
ランダム化された治療の割り当てによる退院までの生存率の違いに関する全体的なテストも、一般化線形モデルのランダム化変数を使用して実行されました。
信頼区間の幅は多重度のために調整されていないため、区間を使用して二次転帰に対する決定的な治療効果を推測するべきではありません。
欠損データの代入は実行されませんでした。
脆弱性指数は、標準的な方程式を使用して計算されました。(32)
すべての統計分析は、SASソフトウェアバージョン9.4(SASInstitute)を使用して実行されました。
結果
患者
図2.試験参加者、無作為化、および結果。
データおよび安全性監視委員会が試験の中止を提案する前に、405人の患者を登録しました。図2）。
ほとんどの患者(355;87.7%)は、ランダムに割り当てられたタイプの除細動を受けました。
試験に参加した患者の平均年齢は63.6歳で、84.4%が男性でした。
試験に含まれる患者の代表性の説明を表S4に示します。
全体として、院外心停止の67.9%がバイスタンダーによって目撃され、58.0%の患者がバイスタンダーCPRを受けました(表1)。
蘇生の特徴(表S5)と提供される治療を表2に示します。.
最初の除細動までの時間と蘇生の特徴は、3つのグループで類似していました。
救急隊員は、現在のガイドラインの推奨事項と一致して、試験中に質の高いCPRを実践しました。(33,34)
自発循環が最初に回復するまでの時間とショック回数は、3つのグループで類似していました。
表1 傷病者の特徴
結果
DSED群では合計38人の患者(30.4%)が退院まで生存したのに対し、標準群では18人の患者(13.3%)であった(相対リスク2.21;95%信頼区間[CI]1.33～3.67)。
VCグループの対応する患者数は31人の患者(21.7%)でした(相対リスク[対標準]、1.71;95%CI、1.01～2.88)(表3)。
一般化線形モデルでは、無作為化された治療割り当てによる退院までの生存率の差に関する全体的な検定は有意でした(3つのグループ間の比較でP=0.009)。
心室細動の終結、自発循環の回復、退院までの生存、および修正ランキンスケールスコア2以下の結果を表3に示します。
DSED群では合計38人の患者(30.4%)が退院まで生存したのに対し、標準群では18人の患者(13.3%)であった(相対リスク2.21;95%信頼区間[CI]1.33～3.67)。
VCグループの対応する患者数は31人の患者(21.7%)でした(相対リスク[対標準]、1.71;95%CI、1.01～2.88)(表3)。
一般化線形モデルでは、無作為化された治療割り当てによる退院までの生存率の差に関する全体的な検定は有意でした(3つのグループ間の比較でP=0.009)。
心室細動の終結、自発循環の回復、退院までの生存、および修正ランキンスケールスコア2以下の結果を表3に示します。(冒頭)
VC除細動を受けた患者のうち、心室細動の終結は115例で発生した(79.9%、相対リスク[対標準]、1.18、95%CI、1.03～1.36)。
自発循環の回復は、VCグループの51人の患者で発生し(35.4%;相対リスク[対標準]、1.39;95%CI、0.97～1.99)、神経学的転帰が良好な生存は23人(16.2%;相対リスク[vs.標準],1.48;95%CI,0.81～2.71)。
主要アウトカムの計算された脆弱性指数は、DSEDグループの9人の患者またはVCグループの1人の患者が退院まで生存しなかった場合主要アウトカムの結果は有意ではないことを示唆していました。
一次分析と複数の感度分析の結果、救急救命士サービスによるプロトコル逸脱患者の割合、および受け入れ病院の特性に関する情報を表S6～S12に示します。
主要アウトカムの効果推定値は、複数の感度分析で一貫していました。
討論
院外心停止中の難治性心室細動の治療のためのDSEDまたはVC除細動の無作為対照試験では、退院までの生存率は、標準的な除細動を受けた患者よりもDSEDまたはVC除細動を受けた患者の方が一般的でした。
心室細動の終結、自発循環の回復、および退院時の良好な神経学的転帰は、VC除細動戦略による心室細動の終結と同様に、DSED戦略でより一般的であるように思われました。
3つのグループはすべて、薬物投与のタイミングと、投与されたエピネフリンおよび抗不整脈薬の平均投与量に関してよく一致しているように見えたため、試験結果の別の治療上の説明はありそうにありません.
結果はDSEDに有利でしたが、2番目の除細動器を利用できるようにするためのロジスティクスは、一部の救急医療サービスでは課題になる可能性があります。
標準的な除細動よりもVC除細動の方が生存率が高いように見えたことを考えると、単一の除細動器システムでVC除細動を使用することは、2番目の除細動器が利用できない院外心停止中の難治性心室細動に対する代替治療戦略になる可能性があります。
私たちの調査結果は、病院外で心停止を起こした患者に対する標準的な除細動と比較して、DSEDまたはVC除細動の利点がないことを示した、以前に報告された観察研究および系統的レビューの調査結果とは対照的です。(15,35,36)
しかし、これらの研究では、質の高いCPRを特徴とする標準治療の対照群がなく、インターベンションショックのタイミングを制御しておらず、DSEDまたはVC除細動を実施するための一貫した手法を説明しておらず、測定もしていませんでした。
または、DSEDまたはVC除細動中に実行されたCPRの品質を報告します。
私たちの試験は、さまざまな除細動器(ZollMedicalまたはStrykerCorporationによって製造された)を使用して基本的および高度な生命維持の訓練を受けた4,000人の救急隊員を対象に、都市部および農村部で実施されました。
DSEDの実施時に除細動器の損傷や機能不全が報告されたケースは1件もありませんでした。
私たちの試験デザインには、難治性心室細動に対するDSEDおよびVC除細動の評価のための共通の対照群が含まれ、総エネルギーの増加または除細動ベクトルの変更が標準的な除細動よりも大きな利益をもたらすかどうかについての洞察を提供することを目的としていました.(7-9,37)
我々の結果は、以前の標準的な除細動が失敗した場合、除細動のベクトルを変更すること（ショック中の電圧勾配の分布を変更する）が心室細動を終結させる役割を果たしている可能性があることを示唆しているが、DSEDを使用して除細動エネルギーを増加させる可能性があることを示唆している。も役割を果たします。
イデカー等。は、除細動が心室細動を終結させることに失敗すると、心筋の電圧および電流勾配が最も低い領域で細動が再開することを示しました。(38)
後部構造である左心室の解剖学的位置は、標準的な前外側電極パッド間の直線から最も遠い心臓の領域です。
VC除細動は、左心室の後部でより高い電圧勾配をもたらす可能性があり、標準的な前外側パッド位置での除細動後に細動が再開するか終了しない可能性が最も高い場所です。
DSEDでは、2番目の衝撃によって供給されるエネルギーが増加するという追加の影響があります。
最初のショックで除細動が失敗した直後は、瞬間波面は心室細動のときと同じではなく、最初の「コンディショニングショック」が発生しなかった場合よりも、2回目のショックで除細動が成功しやすくなる可能性があります。
私たちの試験には、クロスオーバーを伴うクラスターランダム化試験デザインなど、いくつかの強みがありました。
これにより、介入グループ間の治療汚染の可能性が減少しました。
また、ほぼ完全な結果の確認、高品質のCPRの継続的な実施、および退院までの生存や退院時の良好な神経学的転帰など、患者にとって重要な転帰。
さらに、治療する救急隊員は割り当てられた除細動戦略を認識している必要がありましたが、生存と神経学的転帰を評価する救急隊員は治療の割り当てを認識していませんでした。
この試験にも限界があります。
Covid-19パンデミックは、完全な個人用保護具を着用し、場合によってはエアロゾルが発生する医療処置を行いながら患者を登録する際に、救急隊員に大きな課題をもたらしました。
Covid-19関連の運用上の問題の結果として、データおよび安全監視委員会によって早期に中止されたため、試験は計画されたサンプルサイズを達成しませんでした.
主要アウトカムのイベント数が少ないことを考えると、治療効果が過大評価された可能性があります。(39)
治験プロトコルでは一定のフォローアップ期間が指定されておらず、
転帰は退院まで評価されました。
ライアルセンター全体の滞在期間の分布は不明です。
標準的な除細動と比較したVC除細動の利点は、主要転帰の脆弱性指数が1であり、二次転帰と感度分析に関して一貫性のない効果があることを考えると、注意して解釈する必要があります。
ランダムに割り当てられた除細動を受けた患者の割合は、試験全体を通して一貫して高いままでした(約90%)。
プロトコルへの完全な順守を達成できないことは、救急隊員が実践する現実を反映しています。
大多数の患者は、2台目の除細動器がより頻繁に利用できる都市環境に登録されていました。
したがって、調査結果は、よりリモートな設定に一般化できない場合があります。
この試験は入院前の環境で完了し、患者の人種や民族グループ、共存状態、外来での薬物使用、または院内治療に関する情報は入手できませんでした。
したがって、患者の転帰に影響を与えた交絡因子があった可能性が高い.最後に、この試験は、すべての救急医療サービスで可能ではない可能性がある、高度な医療監督と救急医療のフィードバックで実施されました.
患者の転帰に影響を与えた交絡因子があった可能性はあります。
最後に、この試験は、すべての救急医療サービスで可能ではない可能性がある、高度な医療監督と救急医療のフィードバックで実施されました.
患者の転帰に影響を与えた交絡因子があった可能性はあります。
最後に、この試験は、すべての救急医療サービスで可能ではない可能性がある、高度な医療監督と救急医療のフィードバックで実施されました.
退院までの生存率は、院外心停止中の難治性心室細動患者の標準的な除細動よりもDSEDおよびVC除細動の方が高いように見えました。
【私見】
VCおよびDSEDの生存退院率は、従来の除細動のやり方より、それぞれぞれ、1.6倍、2.3倍に向上するので、非常にすばらしい結果だと思います。
3回除細動やってVFが取れない場合は、難治性ならそのまま続けるよりも、院内なら医師の裁量でDSEDを試せば、助かる可能性があります。
また、除細動器が1台しか使えない場合でも、パッドがもう一組利用できれば、VC除細動ができるかもしれません。
ただし、実施にあたっては、論文に収容されているビデオを良く見て、事前によく訓練しておくことが必須だと思います。
希望的観測で、研究もエビデンスもありませんが、例えば、1台を除細動器で、もう1台をAEDを使ってDSEDができないか、（相互干渉の影響はあるか？）また、院外でも「1台のAEDと1組のパッド」で、3回ショック後に、一度貼ったパッドをはずした後、張り替えて、有効なVC除細動ができないかどうか（しっかり貼れば張り替えたパッドの接触抵抗を無視できるか？）、興味がある所です。
DSEDに対応した(2組のパッド接続可能な)除細動器はまで開発されていないようですが、今後は１台でDSEDができる新しい除細動器がでるかもしれません。
また、論文がでたばかりで、AHAのガイドラインには採用されていませんが、AHAは2022/11/10にAHAインストラクター向けに、「蘇生法が変わるかもしれない重要な研究」であると紹介し、第一著者のSheldon
Cheskes氏とのバーチャル会議に参加するよう案内しました。
次回のACLSガイドラインには組み込まれるかもしれません。
蛇足ですが、3回の除細動後、CPR2分後のチェックでVFのままなら難治性VFと判断後、すぐ4回目の標準除細動をし、そこからVC/SEDの準備を開始し、2分間のCPRR後に、VC／DSEDをすることになります。つまり、表2にあるように、結果的に4回の標準除細動をしたあとに、VC/DSEDのショック付与になります。
又、表2の圧迫の深さやテンポ、CCFを見ると、非常に質の高いBLSが行われていて感心しました。これはCPRフィードバックデバイスの存在が大きいと思いました。
以上です。
Since: 2022/11/21
Update:2022/11/22
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